Dr. Efraín Rodriguez Vigil
  • Centro de detección temprana ®



Es un proyecto de investigación clínica que opera con fondos de la empresa privada. Su meta es la de identificar la diabetes mellitus en aquellos sujetos a riesgo antes de que surjan los síntomas agudos de la enfermedad y de sus complicaciones. Es por eso que exhortamos a todas las personas que nos visitan a que evalúen con este cuestionario si están o no en riesgo de padecer diabetes.


Calcule su Índice de Masa Corporal y luego conteste las preguntas


Peso:                   Libras
Estatura:              Pies Pulgadas

Body Mass Index      (Indice de Masa Corporal)


1.¿Alguna vez le han dicho que tiene la azúcar elevada?

2. ¿Algún familiar suyo ha presentado la azúcar elevada alguna vez?
SI
NO *Si contesta que SI a esta pregunta, favor de contestar la pregunta número 3.

3.¿Quién en su familia padece de diabetes mellitus?
Madre
Padre
Hermanos
Abuelos Paternos
Abuelos Maternos

4. ¿Cuantas horas al día realiza ejercicios o actividades físicas adicionales a su trabajo diario?
Cero
menos de media hora
45 minutos
1 hora
más de 1 hora

6. ¿Tiene la presión alta? SI NO

7. ¿Toma o utiliza alguno de los siguientes medicamentos?:
Pastillas para la diabetes
Pastillas para el colesterol
Pastillas para la presión
Insulina
Ninguna de las anteriores
Otro

8. ¿Cuál es su edad?

9. ¿Cuál es su sexo? F M

10. Raza:
Hispano
Negro
Blanco Caucásico
Otra

11. ¿Sigue una dieta regularmente? SI NO

12. ¿Fuma usted? SI NO

13. ¿Desea recibir información sobre la diabetes? Si No

Si desea recibir información sobre la diabetes indique su nombre y dirección postal:


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